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Demande de médecin traitant

La CPTS Terres de Charente vous accompagne dans votre recherche de médecin traitant. En remplissant ce formulaire, vous nous permettez de mieux comprendre votre situation et de vous orienter vers les professionnels de santé disponibles sur le territoire.

Attention : Une demande est unique et ne concerne qu'une seule personne. Pour une famille (ex: 1 couple + 1 enfant), vous devez remplir 3 formulaires distincts.
Informations Personnelles
Informations Médicales
Informations Complémentaires (Optionnel)
Ce formulaire collecte des données de santé (situation ALD). Ces données sont nécessaires au traitement de votre demande et à votre orientation vers un médecin traitant. Elles sont hébergées sur un serveur certifié HDS (hébergeur de données de santé) par Scalingo. Vous pouvez exercer vos droits (accès, rectification, suppression) auprès de la CPTS : contact@cpts-terresdecharente.org. Conformément à l'article 9 du RGPD, votre consentement explicite est requis pour le traitement de ces données de santé. En cochant la case ci-dessus, vous consentez explicitement au traitement de ces données.

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